Obec Moča 
Odbor rozvoja a životného prostredia 
Moča 168 
946 37 Moča 

Žiadosť o povolenie vodnej stavby a odber podzemných vôd

Stavebník ...........................................................................................................................
adresa ...............................................................................................................................,  
žiadam o vydanie stavebného povolenia v zmysle § 26 zákona č. 364/2002 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) a v súlade s § 58  zákona č.50/1976 Z. z. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku na uskutočnenie vodnej stavby ............................................................................................................................... …………………………………………….....................................................................
.........................................................................................................................................
a súčasne o vydanie povolenia na osobitné užívanie vôd v zmysle § 21 vodného zákona – odber podzemných vôd, ktorý súvisí s povoľovanou vodnou stavbou. 
Účel stavby ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Stavba bude realizovaná na pozemku katastrálneho územia ………….……………........…..…  parcele KN č. …............................................................................................................... .........................................................................................................................................
K stavebnému pozemku má stavebník :
-  vlastnícke  právo ..............................................................................................................
-  iné právo .........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Stavbu bude uskutočnená podľa projektu vypracovaného odborne spôsobilou osobou pre vodné, inžinierske stavby................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Spôsob uskutočňovania stavby .............................................................................................

strana č. 2    

Stavebný dozor: ..................................................................................................................   
Doba realizácie výstavby ......................................................................................................
Rozhodnutie o umiestnení stavby bolo /nebolo/ vydané rozhodnutím.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi :  .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Správny poplatok zmysle príslušnej položky sadzobníka správnych poplatkov : ........... eur

Údaje súvisiace s povolením odberu podzemných vôd :
- odber podzemných vôd súvisí so stavbou: .............................................................................
......................................................................................................................................... 
- požadované množstvo odberu podzemných vôd
Q  ( l.s-1)	Q  (m3.deň-1)	Q  (m3.rok-1)	

- účel odberu ………………………….……………………………………………….....
- spôsob sledovania odoberaného množstva vody .....................................................................
- časový interval odberu …………………………………………………………………...

Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

V ....................., dňa ..........................                    .....................................................

                                                                                                                              podpis žiadateľa