Obec Moča
Moča č. 168
946 37 Moča

VEC: ŽIADOSŤ O VYDANIE POTVRDENIA VEKU STAVBY

Osobné údaje žiadateľa

Meno, priezvisko, titul:

Trvalé bydlisko:
(ulica, č.domu, mesto, PSČ)
                                                   pevná linka:		         mobil:		            e-mail:

Telefonický kontakt:

Základné informácie k účelu žiadosti

Pozemok sa nachádza v lokalite:

List vlastníctva číslo:
Parcelné číslo:
Druh pozemku stavby podľa stavebného povolenie, prípadne užívania stavby:

Účel potvrdenia:

Prílohy:
	kópia snímky z mapy (resp. geomerického plánu)
	kópia listu vlastníctva
	stavebné povolenie alebo iný doklad o stavbe (príp. čestné prehlásenie veku stavby)

Dátum ..............................         Miesto .......................             Podpis žiadateľa .............................................